SYMBICORT® TURBUHALER® 320/9 μg
pulbere de inhalat

Compoziţie
O doză eliberată (doza care iese prin piesa bucală) conţine budesonidă 320 μg/inhalaţie, fumarat de formoterol dihidrat 9 μg/inhalaţie şi lactoză monohidrat (care conţine proteine din lapte).

Symbicort Turbuhaler 320/9 jug asigură aceleaşi cantităţi de budesonidă şi formoterol ca şi produsele simple (neasociate) Turbuhaler corespunzătoare, adică budesonidă 400 μg/inhalaţie (doza măsurată) şi formoterol 12 μg/inhalaţie (doza măsurată), echivalent cu formoterol 9 μg/inhalaţie (doza eliberată).

Grupa farmacoterapeutică:
adrenergice şi alte medicamente pentru tratamentul bolilor respiratorii obstructive

Indicaţii terapeutice
Astm bronşic

Symbicort Turbuhaler este indicat în tratamentul regulat al astmului bronşic, în cazurile în care este adecvată utilizarea unei combinaţii (corticosteroid şi agonist beta-adrenergic cu durată lungă de acţiune pe cale inhalatorie):

-  pacienţi care nu sunt controlaţi în mod adecvat cu corticosteroizi inhalatori şi agonişti beta2-adrenergici inhalatori cu durată scurtă de acţiune, în funcţie de necesităţi

sau

-  pacienţi care sunt deja controlaţi adecvat prin utilizarea atât a corticosteroizilor cât şi a agoniştilor beta2-adrenergici cu durată lungă de acţiune, inhalatori.

BPOC
Tratamentul simptomatic al pacienţilor cu BPOC (bronhopneumopatie obstructivă cronică) severă (VEMS<50% din valoarea normală prezisă) şi istoric de exacerbări repetate, care prezintă simptomatologie semnificativă, în pofida terapiei regulate cu bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune.

Contraindicaţii
Hipersensibilitate la budesonidă, formoterol sau la lactoza monohidrat.

Precauţii
Se recomandă ca dozele să fie scăzute progresiv în cazul întreruperii tratamentului; acesta nu trebuie oprit brusc.
Dacă tratamentul este considerat ineficace de către pacienţi sau implică depăşirea dozei uzuale din combinaţia fixă, trebuie asigurată supraveghere medicală. Utilizarea cu frecvenţă crescândă a bronhodilatatoarelor de urgenţă indică o alterare a afecţiunii şi implică necesitatea reevaluării terapiei antiastmatice. Deteriorarea bruscă şi cea progresivă a controlului astmului sau al BPOC reprezintă un potenţial pericol vital şi pacientul trebuie supus de urgenţă unei evaluări medicale. În această situaţie, trebuie luată în considerare necesitatea unei terapii mai agresive cu corticosteroizi sau a asocierii terapiei sistemice cu antinflamatorii, cum este cura cu corticosteroizi pe cale orală sau terapia cu antibiotice în cazul prezenţei unei infecţii.

Nu există date disponibile cu privire la utilizarea Symbicort Turbuhaler în tratamentul crizei de astm bronşic. Pacienţii trebuie sfătuiţi să aibă la dispoziţie în orice moment un bronhodilatator cu acţiune rapidă.

Pacienţilor trebuie să le fie reamintită recomandarea administrării zilnice a Symbicort Turbuhaler, conform prescripţiei, chiar şi în perioadele asimptomatice.

Terapia nu trebuie iniţiată în cursul unei exacerbări.

Ca şi în cazul celorlalte terapii administrate inhalator, este posibilă apariţia bronhospasmului paradoxal, cu intensificarea imediată a wheezing-ului după administrarea dozei. În acest caz, administrarea Symbicort Turbuhaler trebuie întreruptă; tratamentul trebuie reevaluat şi, dacă este necesar, se instituie o terapie alternativă.

Efectele sistemice pot să apară în cazul oricărui corticosteroid administrat pe cale inhalatorie, în special la doze mari prescrise pe perioade lungi de timp. Probabilitatea apariţiei acestor efecte este mult mai mică în cazul terapiei inhalatorii decât în cazul corticosteroizilor administraţi oral. Posibilele efecte sistemice includ supresia funcţiei corticosuprarenalelor, întârzierea creşterii la copii şi adolescenţi, scăderea densităţii minerale osoase, cataracta şi glaucomul.

Este recomandat ca înălţimea copiilor care primesc tratament prelungit cu corticosteroizi pe cale inhalatorie să fie monitorizată în mod regulat. În cazul întârzierii creşterii, terapia trebuie reevaluată în scopul reducerii dozei de corticosteroid inhalat. Beneficiile terapiei cu corticosteroizi, precum şi riscurile posibile ale întârzierii creşterii trebuie evaluate atent. În plus, trebuie luată în considerare şi trimiterea pacientului la un consult efectuat de un pediatru specializat în boli respiratorii.

Datele limitate din studii realizate pe termen lung sugerează faptul că majoritatea copiilor şi adolescenţilor trataţi cu budesonidă pe cale inhalatorie vor atinge în cele din urmă înălţimea corespunzătoare vârstei adulte. Cu toate acestea, a fost observată o reducere iniţială de mică amploare, dar tranzitorie, a creşterii (de aproximativ 1 cm). Acest fenomen apare în mod obişnuit în decursul primului an de tratament.

Efectele potenţiale asupra densităţii osoase trebuie luate în considerare în special la pacienţii trataţi cu doze mari pe perioade lungi de timp şi care prezintă factori de risc coexistenţi pentru osteoporoză. Studiile pe termen lung cu budesonidă administrată pe cale inhalatorie la copii în doze medii zilnice de 400 μg (doza măsurată) sau la adulţi în doze zilnice de 800 μg (doza măsurată) nu au demonstrat efecte semnificative asupra densităţii minerale osoase. Nu sunt disponibile informaţii cu privire la efectul Symbicort în doze mai mari.

În cazul întârzierilor de creştere şi în scopul minimalizării riscului efectelor sistemice posibile, sunt importante reevaluarea terapiei şi ajustarea dozei de corticosteroid inhalat la doza minimă la care este menţinut un control eficace. Dacă există vreun motiv de a presupune că funcţia corticosuprarenalei este alterată datorită unor terapii sistemice anterioare cu steroizi, trecerea pacienţilor pe terapia cu Symbicort Turbuhaler trebuie făcută cu prudenţă.

Beneficiile terapiei inhalatorii cu budesonidă se reflectă în mod normal în reducerea necesităţii steroizilor orali, însă pacienţii care schimbă tratamentul cu steroizi orali pot rămâne cu riscul alterării rezervei corticosuprarenaliene pentru o perioadă considerabilă de timp. Pacienţii care au necesitat în trecut terapie de urgenţă cu corticosteroizi în doze mari sau tratament prelungit cu doze mari de corticosteroizi inhalatori pot, de asemenea, prezenta un risc crescut. În timpul perioadelor de stres sau în cazul intervenţiilor chirurgicale programate, trebuie luată în considerare posibilitatea administrării suplimentare de corticosteroizi pe cale sistemică.

Pentru a minimaliza riscul unei infecţii candidozice orofaringiene, pacientul trebuie instruit privind clătirea cu apă a cavităţii bucale după fiecare administrare a dozei.

Trebuie evitat tratamentul concomitent cu ketoconazol sau alţi inhibitori puternici ai enzimei CYP3A4 (vezi pct. Interacţiuni). Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre administrările medicamentelor care interacţionează trebuie prelungit pe cât posibil.

Symbicort Turbuhaler trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu tireotoxicoză, feocromocitom, diabet zaharat, hipokaliemie netratată, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, stenoză aortică subvalvulară idiopatică, hipertensiune arterială gravă, anevrism sau alte afecţiuni cardiovasculare grave, cum este boala cardiacă ischemică, tahiaritmiile sau insuficienţa cardiacă gravă.

Tratamentul pacienţilor cu interval QTc prelungit trebuie făcut cu precauţie. Formoterolul în sine poate induce prelungirea intervalului QTc.

Necesitatea, precum şi doza de corticosteroizi inhalatori trebuie reevaluate la pacienţii cu tuberculoză pulmonară activă sau latentă, precum şi la cei cu infecţii fungice sau virale ale căilor respiratorii.

Hipokaliemia potenţial severă poate să apară ca urmare a administrării de doze mari de agonişti beta2-adrenergici. Tratamentul concomitent cu agonişti beta2-adrenergici şi medicamente ce pot induce hipokaliemie sau pot potenţa un efect hipokaliemiant, de exemplu derivaţi xantinici, steroizi şi diuretice, poate contribui la un posibil efect hipokaliemiant al agonistului beta2-adrenergic. Sunt recomandate precauţii speciale în cazul astmului instabil cu utilizarea în diverse grade a bronhodilatatoarelor de urgenţă, precum şi în cazul astmului sever acut, deoarece riscul asociat poate fi amplificat de către hipoxie şi alte condiţii în care probabilitatea dezvoltării efectelor adverse hipokaliemice este crescută. Se recomandă monitorizarea concentraţiilor plasmatice ale potasiului în aceste cazuri.

Ca în cazul tuturor agoniştilor beta2-adrenergici, trebuie luate în considerare evaluări suplimentare ale glicemiei la pacienţii diabetici.

Symbicort Turbuhaler conţine lactoză (< 1 mg pe inhalaţie). În mod obişnuit această cantitate nu ridică probleme persoanelor cu intoleranţă la lactoză.

Atenţionare pentru sportivi: produsul conţine principii active care pot determina o reacţie pozitivă la testele de control antidoping.

Interacţiuni

Interacţiuni farmacocinetice
Ketoconazolul în doză de 200 mg o dată pe zi a determinat creşterea concentraţiilor plasmatice ale budesonidei administrată concomitent pe cale orală (doză unică de 3 mg), creştere medie de aproximativ 6 ori. Când ketoconazolul a fost administrat la 12 ore după budesonidă concentraţia acesteia a crescut în medie de trei ori. Informaţiile cu privire la acest tip de interacţiune sunt deficitare în cazul budesonidei administrate pe cale inhalatorie, însă sunt de aşteptat creşteri marcate ale concentraţiilor plasmatice. Deoarece datele referitoare la recomandările asupra dozelor administrate sunt deficitare, asocierea trebuie evitată. Dacă acest lucru nu este posibil, intervalul de timp dintre administrarea ketoconazolului şi cea a budesonidei trebuie prelungit cât mai mult posibil. De asemenea, trebuie luată în considerare reducerea dozei de budesonidă. Alţi inhibitori puternici ai CYP3A4 determină probabil, de asemenea, creşterea marcată a concentraţiilor plasmatice ale budesonidei.

Interacţiuni farmacodinamice
Blocanţii beta-adrenergici pot reduce sau inhiba efectul formoterolului. Ca urmare, Symbicort Turbuhaler nu trebuie administrat în asociere cu blocanţi beta-adrenergici (inclusiv cei din picăturile oftalmice), cu excepţia cazurilor riguros motivate.

Tratamentul concomitent cu chinidină, disopiramidă, procainamidă, fenotiazine, antihistaminice (terfenadină), inhibitori ai monoaminooxidazei şi antidepresive triciclice poate duce la prelungirea intervalului QTc şi la creşterea riscului de aritmii ventriculare.

În plus, L-Dopa, L-tiroxina, oxitocina şi etanolul pot altera toleranţa cardiacă faţă de ß2-simpatomimetice.

Tratamentul concomitent cu inhibitori de monoaminooxidază, inclusiv cu medicamente cu proprietăţi similare, cum sunt furazolidona şi procarbazina, poate precipita reacţiile hipertensive.

Există un risc crescut de aritmii la pacienţii care se află concomitentă sub anestezie cu hidrocarburi halogenate.

Utilizarea concomitentă a altor medicamente beta-adrenergice poate avea un efect aditiv potenţial.

Hipokaliemia poate creşte predispoziţia la aritmii la pacienţii care sunt trataţi cu glicozide digitalice.

Nu au fost observate interacţiuni ale budesonidei cu alte medicamente utilizate în tratamentul astmului bronşic.

Sarcina şi alăptarea
Nu există date clinice disponibile referitoare la expunerea în timpul sarcinii în cazul administrării Symbicort Turbuhaler sau al terapiei concomitente cu formoterol şi budesonidă. Nu au fost realizate studii la animale cu privire la toxicitatea combinaţiei asupra procesului de reproducere.
Nu există date adecvate rezultate din utilizarea formoterolului la femeile însărcinate. În studii privind efectele asupra procesului de reproducere la animale, formoterolul a provocat efecte adverse, la nivele foarte mari ale expunerii sistemice.
Date cu privire la aproximativ 2000 de sarcini expuse au indicat absenţa oricărui risc teratogen crescut asociat utilizării budesonidei pe cale inhalatorie. În studiile la animale, glucocorticoizii s-au dovedit a induce malformaţii congenitale. Acest fapt nu pare a avea relevanţă în cazul dozelor recomandate la om.
De asemenea, studiile la animale au identificat o implicare a excesului prenatal de glucocorticoizi în creşterea riscurilor de întârziere a creşterii intrauterine, de boli cardiovasculare la vârsta adultă şi de modificări permanente ale densităţii receptorilor pentru glucocorticoizi, ale turnover-ului neurotransmiţătorilor şi ale comportamentului, la expuneri inferioare intervalului de doze teratogene.
În timpul sarcinii, Symbicort Turbuhaler trebuie utilizat numai în cazul în care beneficiile terapeutice pentru mamă depăşesc riscurile potenţiale fetale. Trebuie utilizată doza minimă eficace de budesonidă necesară menţinerii unui control adecvat al astmului bronşic.
Nu se cunoaşte dacă formoterolul sau budesonida trec în laptele matern uman. La şobolan, au fost detectate cantităţi mici de formoterol în laptele matern. Administrarea Symbicort
Turbuhaler femeilor care alăptează trebuie luată în considerare numai dacă beneficiul potenţial matern este mai mare decât oricare dintre riscurile posibile pentru sugar.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Symbicort Turbuhaler nu are influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Doze şi mod de administrare
Astm bronşic
Symbicort Turbuhaler nu este recomandat în tratamentul iniţial al astmului bronşic. Dozajul componentelor produsului Symbicort Turbuhaler este individualizat şi trebuie ajustat în funcţie de severitatea afecţiunii. Acest aspect trebuie luat în considerare nu numai la iniţierea tratamentului cu produse combinate, ci şi în cazul ajustării dozelor. Dacă un anumit pacient necesită o combinaţie a dozelor diferită de cele disponibile în produsele combinate inhalatorii, trebuie prescrise dozele corespunzătoare de agonişti beta-adrenergici şi/sau corticosteroizi în produse inhalatorii separate.

Adulţi (>18 ani): doza uzuală este de 1 inhalaţie de două ori pe zi. Unii pacienţi pot necesita până la maximum 2 inhalaţii de două ori pe zi.

Adolescenţi (12-17 ani): doza uzuală este de 1 inhalaţie de două ori pe zi.

Pacienţii trebuie reevaluaţi de către medic în mod regulat, astfel încât dozele de Symbicort Turbuhaler să rămână optime. Doza trebuie scăzută treptat până la doza minimă eficace. În cazul menţinerii controlului asupra simptomelor cu doza minimă recomandată, următoarea etapă ar putea include un test de utilizare a unui glucocorticoid inhalator în monoterapie.

În practica uzuală, în cazul realizării unui control adecvat al simptomelor prin regimul de administrare de două ori pe zi, scăderea treptată a dozei până la doza minimă eficace ar putea include administrarea Symbicort Turbuhaler o dată pe zi, dacă medicul consideră necesar un bronhodilatator cu durată lungă de acţiune, pentru menţinerea controlului.

Copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 12 ani: pentru această grupă de vârstă este disponibil un produs cu concentraţie mai mică (Symbicort Turbuhaler 80/4,5 jug). Symbicort Turbuhaler 320/9 Hg nu este recomandat la copii sub 12 ani.

BPOC
Adulţi: doza uzuală este de 1 inhalaţie de două ori pe zi.

Grupe speciale de pacienţi
Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii vârstnici. Nu există date disponibile privind utilizarea Symbicort Turbuhaler la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau renală. Deoarece mecanismul principal de eliminare al budesonidei şi formoterolului este metabolizarea hepatică, o expunere crescută poate fi de aşteptat în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică gravă.

Instrucţiuni de utilizare corectă a dispozitivului Turbuhaler
Turbuhaler are un mecanism de conducere în inspir a fluxului, ceea ce înseamnă că, în momentul inhalării de către pacient prin piesa bucală, substanţa va urma aerul inspirat până la nivelul căilor respiratorii.

Notă

Pacientul trebuie instruit:
- să citească cu atenţie instrucţiunile de utilizare specificate în prospect care este ambalat împreună cu fiecare recipient multidoză;
- să inspire puternic şi adânc prin piesa bucală pentru a asigura eliberarea unei doze optime către plămâni;
- să nu expire niciodată prin piesa bucală;
- să îşi clătească gura cu apă după inhalarea dozei prescrise pentru a minimaliza riscul unei candidoze orofaringiene.

Pacientul nu trebuie să guste medicamentul în cazul utilizării Turbuhaler datorită cantităţii mici de medicament eliberate.

Reacţii adverse
Deoarece Symbicort Turbuhaler conţine atât budesonidă cât şi formoterol, pot să apară acelaşi tip de reacţii adverse ca şi cel raportat în cazul acestor medicamente. Nu a fost observată o incidenţă crescută a reacţiilor adverse consecutiv administrării concomitente a celor doi compuşi. Cele mai frecvente reacţii adverse legate de medicament sunt reprezentate de efectele secundare farmacologice previzibile ale terapiei beta2-agoniste, cum sunt tremorul şi palpitaţiile. Acestea tind să fie uşoare şi dispar în mod obişnuit în decurs de câteva zile de tratament.

Reacţiile adverse, care au fost asociate budesonidei sau formoterolului, sunt descrise mai jos.

Cefalee

Palpitaţii

Tremor

Infecţii candidozice la nivelul

orofaringelui, iritaţie uşoară la

nivelul faringelui, tuse, disfonie

Tahicardie

Crampe musculare

Agitaţie, nelinişte, nervozitate,

greaţă, ameţeli, tulburări de somn

Purpură

Exantem, urticarie, prurit, dermatită,

edem angioneurotic

Bronhospasm

Hipokaliemie

Fibrilaţie atrială, tahicardii supraventriculare, extrasistole

Hiperglicemie, semne sau simptome determinate de efectele sistemice ale glucocorticoizilor (incluzând hipofuncţia glandei suprarenale) Depresie, tulburări de comportament (îndeosebi la copii)

Tulburări ale gustului

Angină pectorală, variaţii ale tensiunii arteriale

Ca în cazul oricărei terapii pe cale inhalatorie, foarte rar, poate să apară, bronhospasm paradoxal.

Efectele sistemice ale corticosteroizilor administraţi inhalator pot să apară în special în cazul dozelor mari prescrise pentru perioade lungi de timp.

Tratamentul cu agonişti beta2-adrenergici poate avea drept rezultat creşterea valorilor sanguine ale insulinei, acizilor graşi liberi, glicerolului şi corpilor cetonici.

Supradozaj
Supradozajul formoterolului conduce foarte probabil la dezvoltarea unor efecte tipice agoniştilor beta2-adrenergici: tremor, cefalee, palpitaţii. Simptomele raportate în cazuri izolate sunt tahicardia, hiperglicemia, hipokaliemia, prelungirea intervalului QTc , aritmiile, greaţa şi vărsăturile. Poate fi indicat tratament de susţinere şi simptomatic. Doza de 90 μg administrată în decurs de trei ore pacienţilor cu obstrucţie bronşică acută nu a ridicat probleme legate de siguranţa terapeutică.

Supradozajul acut al budesonidei, chiar şi în doze excesive, nu pare a reprezenta o problemă clinică. În cazul utilizării cronice în doze excesive, pot să apară efectele adverse sistemice ale glucocorticoizilor, cum sunt hipercorticismul şi supresia corticosuprarenalei.

Dacă terapia cu Symbicort trebuie întreruptă datorită supradozajului componentei formoterolice a medicamentului, trebuie luată în considerare asigurarea unui tratament adecvat cu corticosteroizi pe cale inhalatorie.

Păstrare
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe ambalaj. A se păstra la temperaturi sub 30°C, în ambalajul original. Ambalajul trebuie păstrat bine închis. A nu se lăsa la îndemâna copiilor.

Ambalaj
Cutie cu un recipient multidoză conţinând 60 doze, prevăzut cu dispozitiv de administrare şi dispozitiv indicator al numărului de doze.