COMPOZITIE
Un ml solutie injectabila contine clorhidrat de morfina anhidru 20,00 mg corespunzator la clorhidrat de morfina trihidrat 23,3530 mg si excipienti: edetat disodic monocalcic, acid clorhidric, apa pentru preparate injectabile.

GRUPA FARMACOTERAPEUTICA
Analgezice, alcaloizi naturali din opiu, derivati morfinici.

INDICATII TERAPEUTICE
Tratamentul durerilor acute:
- dureri post-operatorii.
- edem pulmonar acut.
- infarct miocardic (cu prudenta): indicatie relativa (efectele hemodinamice sunt favorabile, dar efectele hipotensoare pot fi nocive).
- fracturi costale, pneumotorax sub tensiune, infarct pulmonar, anevrism de aorta: cazuri in care actiunea analgezica si cea antitusiva sunt necesare.
Tratamentul durerilor cronice (in special cele neoplazice).

Se utilizeaza in special la adult si exceptional la copii (3-15 ani), in cazuri de extrema necesitate.

CONTRAINDICATII
Hipersensibilitate la morfina, la derivati morfinici sau la oricare dintre excipientii medicamentului.
Astm bronsic, staza bronsica cu bronhoree (prin efect antitusiv si prin inhibarea
motilitatii ciliare se ingreuneaza eliminarea expectoratiei).
Insuficienta respiratorie decompensata(in absenta respiratiei asistate).
Insuficienta hepatocelulara severa (cu encefalopatie).
Abdomen acut, pancreatita, ileus paralitic.
Rectocolita ulcerohemoragica (poate determina dilatatia toxica a colonului).
Subocluzie si ocluzie intestinala.
Traumatism cranian acut cu hipertensiune intracraniana in absenta respiratiei asistate.
Epilepsie necontrolata terapeutic.
Tratament concomitent cu buprenorfina, nalbufina si pentazocina.
Hipotensiune arteriala prin hipovolemie, leziuni spinale sau soc endotoxinic.
Insuficienta renala.
Hipertrofie de prostata.
Copii cu varsta sub 3 ani.

PRECAUTII
In contextul tratamentului durerilor, cresterea dozelor chiar si a celor deja crescute, nu releva cel mai adesea un proces de dependenta.
Starea pacientului trebuie reevaluata frecvent pentru a depista precoce un eventual comportament de dependenta. Aceasta arata cel mai adesea o reala nevoie de analgezie, care nu trebuie confundata cu comportamentul de dependenta.
Morfina este un stupefiant care poate da dependenta, in afara de utilizarea in tratamentul durerilor, in utilizarea in alte scopuri decat cele terapeutice: dependenta fizica si psihica poate fi de asemenea observata, deci toleranta (dependenta) se poate dezvolta la administrare repetata. Antecedentele de toxicomanie nu contraindica medicamentul atunci cand acesta este absolut necesar.
In functie de durata tratamentului, de doza administrata si de evolutia durerii, intreruperea tratamentului cu morfina trebuie realizata progresiv, pentru a evita un sindrom de sevraj. Acesta consta in: anxietate, iritabilitate, insomnie, cascat, frisoane, midriaza, senzatie de caldura, hipersudoratie, lacrimare, rinoree, greata, varsaturi, anorexie, crampe abdominale, diaree, mialgii, artralgii. In timpul tratamentului se recomanda monitorizarea intensitatii durerii, atentiei si functiei respiratorii. Somnolenta este un semn de decompensare respiratorie.
Sportivii trebuie atentionati ca morfina poate determina pozitivarea testelor antidoping.

INTERACTIUNI
Agonisti-antagonisti de tip morfinic (buprenorfina, pentazocina, nalbufina): asocierea cu morfina este contraindicata, deoarece scade efectul antialgic prin blocarea competitiva a receptorilor, cu riscul aparitiei sindromului de sevraj.
Alcoolul etilic: creste efectele sedative ale analgezicelor morfinice. Se recomanda evitarea consumului de alcool etilic sau de medicamente care contin alcool etilic.
Rifampicina: scade concentratiile plasmatice de morfina, scade eficacitatea morfinei si a metabolitului sau activ. Se recomanda supraveghere clinica si, eventual, ajustarea dozei de morfina in timpul tratamentului cu rifampicina si dupa intrerupera acestuia.
Trovafloxacina: scaderea biodisponibilitatii trovafloxacinei administrata simultan cu morfina. Se recomanda administrarea morfinei la distanta de trovafloxacina (daca este posibil, peste 2 ore).
Alte deprimante ale sistemului nervos central (derivati morfinici-analgezice si antitusive- antidepresive sedative, antihistaminice H1 sedative, barbiturice sau alte hipnotice, benzodiazepine, anxiolitice altele decat benzodiazepinele, neuroleptice, clonidina si derivati): creste efectul deprimant central (sedare si deprimare respiratorie).

ATENTIONARI SPECIALE
Morfina trebuie utilizata cu prudenta in urmatoarele situatii:
- infarct miocardic acut (efectele hemodinamice sunt favorabile, dar efectele hipotensoare pot fi daunatoare).
- hipovolemie: morfina poate determina colaps circulator. Se recomanda corectarea hipovolemiei inaintea tratamentului cu morfina.
- insuficienta renala: eliminarea pe cale renala a morfinei, sub forma unui metabolit activ, impune initierea tratamentului cu o doza mica, ajustata in timpul tratamentului. Dozele si frecventa de administrare depind de starea clinica a pacientului.
- tratament etiologic: deoarece etiologia durerilor este tratata concomitent, dozele de morfina trebuie ajustate in functie de rezultatele tratamentului aplicat.
- insuficienta respiratorie: frecventa respiratorie trebuie monitorizata frecvent. Instalarea somnolentei constituie un semnal de alarma (decompensare respiratorie). Daca se asociaza si alte antialgice cu actiune centrala, simultan, creste riscul de aparitie brusca a unei insuficiente respiratorii.
- insuficienta hepatica: se recomanda prudenta la administrarea de morfina si supraveghere clinica.
- pacientii varstnici: sensibilitatea lor particulara la efectele antialgice, dar si la reactiile adverse de tip central (confuzie) sau de natura digestiva, la care se adauga, frecvent, alterari ale functiei renale, patologie uretro-prostatica (risc de retentie urinara), administrarea concomitenta de antidepresive, impune prudenta sporita si scaderea dozelor (in special scaderea dozei initiale la jumatate).
- constipatie: aceasta trebuie investigata si diferentiata de un sindrom ocluziv, inaintea si in timpul tratamentului cu morfina.
- hipertensiune intracraniana: utilizarea morfinei in afectiuni dureroase cronice trebuie facuta cu prudenta.

Copii
In general, copiii tolereaza rau morfina. Morfina poate determina la unii copii reactii idiosincrazice la doze mici, cu paralizia centrilor respiratori.

Sarcina si alaptarea
Studiile preclinice efectuate la femele gravide au evidentiat ca utilizarea morfinei poate fi asociata cu efecte malformative.
La om, datele disponibile nu au evidentiat vreun efect malformativ sau fetotoxic al morfinei. La sfarsitul sarcinii, la administrarea de doze mari chiar in tratamentul de scurta durata, poate sa apara deprimare respiratorie la nou-nascut. Naloxona poate fi utilizata pentru tratamentul unei posibile deprimari respiratorii la nou-nascut.
Utilizarea cronica de morfina de catre mama, in ultimele 3 luni de sarcina poate determina sindrom de sevraj la nou-nascut, manifestat prin iritabilitate, varsaturi, convulsii si deces. In consecinta, nu se recomanda utilizarea morfinei in timpul sarcinii decat in absenta unei alternative terapeutice si dupa evaluarea raportului beneficiu terapeutic matern/risc potential fetal.
Deoarece morfina se elimina in laptele matern, nu se recomanda alaptarea in timpul tratamentului.

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Alterarea vigilentei, in special la inceputul tratamentului si in cazul asocierii cu alte deprimante ale sistemului nervos central, contraindica conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor in timpul tratamentului cu morfina.

DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE
Relatia doza-eficacitate-toleranta este foarte variabila de la un pacient la altul. Este foarte important sa se evalueze frecvent eficacitatea si toleranta si sa se ajusteze progresiv doza, in functie de nevoile pacientului. Pentru a putea controla reactiile adverse nu trebuie administrata doza maxima.

Tratamentul durerilor acute:
- adulti: doza recomandata este de 0,25-0,5 ml solutie injectabila (5-10 mg morfina) la 4-6 ore, administrata subcutanat.
- copii: doza recomandata este de 0,1-0,2 mg morfina/kg la fiecare 4 ore, fara a depasi 0,75 ml solutie injectabila (15 mg morfina pe doza).

Tratamentul durerilor cronice:
Raportat la greutate, dozele administrate la adulti si copii sunt echivalente. La pacientii care nu necesita tratament prealabil cu morfina pe cale orala, doza initiala recomandata este de 0,5 mg morfina/kg si zi (doza uzuala la adult este de 30 mg morfina pe zi, administrata fractionat la 4-6 ore). La pacientii care necesita tratament prealabil cu morfina pe cale orala, doza initiala zilnica pentru solutia injectabila trebuie sa fie jumatate din doza administrata pe cale orala.

Ajustarea dozelor:
- frecventa evaluarii (gradul ameliorarii durerii, prezenta reactiilor adverse): nu trebuie insistat pe o doza care s-a dovedit ineficace. Pacientul trebuie deci urmarit indeaproape, in special la inceputul tratamentului, pana cand durerile nu mai sunt controlate.
- cresterea dozei: daca durerile nu mai sunt controlate, doza zilnica de morfina trebuie crescuta cu aproximativ 30-50%. In timpul ajustarii dozei, pentru a putea controla reactiile adverse, nu trebuie atinsa doza maxima.

REACTII ADVERSE
La dozele recomandate, cele mai frecvente reactii adverse sunt somnolenta, greata,varsaturi, constipatie si ameteli. In cazul administrarii cronice, constipatia nu regreseaza spontan si necesita tratament. In schimb, somnolenta, greata si varsaturile sunt in general tranzitorii si persistenta lor impune investigarea unei cauze asociate.
Alte reactii adverse:
- dependenta constituie principala reactie adversa in utilizarea opioidelor. Include: dependenta psihica, toleranta, dependenta fizica (aparitia sindromului de abstinenta), psihotoxicitate.
- confuzie, sedare, excitatie, cosmaruri, in special la varstnici, cu eventuale fenomene halucinatorii.
- deprimare respiratorie pana la apnee.
- cresterea presiunii intracraniene.
- disurie si retentie urinara, in principal datorate adenomului de prostata sau stenozelor uretrale.
- prurit si roseata la locul administrarii.
- sindrom de sevraj la intreruperea brusca a medicamentului: cascat , anxietate, iritabilitate, insomnie, frisoane, midriaza, senzatie de caldura, hipersudoratie, lacrimare, rinoree, greata, varsaturi, anorexie, crampe abdominale, diaree, mialgii, artralgii.
- tahicardie, hipotensiune arteriala, vertij, cefalee, tendinta la lipotimie.
- foarte rar, pot sa apara leucopenie, trombocitopenie.
- tulburari ale libidoului.

SUPRADOZAJ
Simptome:
- deprimarea respiratiei, prin scaderea volumului respirator, bronhospasm si scaderea
frecventei respiratiilor, poate fi accentuata; ritmul respirator poate deveni neregulat (ritm Cheyne-Stokes); bradipneea se accentueaza pana la oprirea respiratiei. Somnolenta este un semn precoce al aparitiei deprimarii respiratorii.
- hipotensiune arteriala, bradicardie si deprimarea conducerii atrioventriculare.
- deprimarea centrului de termoreglare, cu tendinta la hipotermie.
- mioza, agitatie, stari confuzionale, halucinatii, stari delirante, stop cardio-respirator.

Tratament:
Tratamentul de urgenta consta in asistarea functiilor respiratorie si cardiaca. Tratamentul specific consta in administrarea in perfuzie intravenoasa de naloxona; doza de naloxona se stabileste in functie de gravitatea simptomelor.

PASTRARE
A nu se utiliza dupa data de expirare inscrisa pe ambalaj.
A se pastra la temperaturi sub 25oC, in ambalajul original.
A nu se lasa la indemana copiilor.

AMBALAJ
Cutie cu 5 fiole din sticla incolora cu inel de rupere a 1 ml solutie injectabila.